Plasenta Akreta

Definisi
            Plasenta akreta adalah kondisi melekatnya plasenta di dinding uterus secara abnormal (Gambar 1). Ketika plasenta melakukan invasi kedalam lapisan 

      Gambar 1  Spesimen Histerektomi dengan plasenta akreta. Plasenta akreta tersebut telah didiagnosis secara prenatal. Plasenta (P) telah menginvasi miometrium (panah) dan setelah histerektomi dapat dipisahkan dengan uterus. Tidak terdapat batas yang tegas antara plasenta dan miometrium. Cx: cervix f: fundus uteri, c: Corda umbilikalis (tali pusat)

Miller et al. meneliti 155.670 persalinan di rumah sakit antara tahun 1985-1994 dan menemukan bahwa 62 (1 dari 2510 persalinan) disertai plasenta akreta. Insidensi ini meningkat terutama dengan angka pertolongan persalinan dengan SC. Studi terbaru oleh Wu et al. meneliti persalinan selama 1982-2002, menemukan insidensi plasenta akreta adalah 1 dari 533 kehamilan. Plasenta akreta paling sering terjadi pada wanita yang memiliki riwayat SC sebelumnya. Clarke et al. menemukan bahwa terdapatnya plasenta previa pada seorang wanita hamil memiliki kemungkinan sebesar 24% dengan plasenta akreta pada wanita yang memiliki riwayat satu kali SC sebelumnya, 67% bila memiliki riwayat tiga kali SC sebelumnya. Telah diketahui bahwa abnormalitas uteroplasenta yang terjadi pada plasenta akreta akan mengakibatkan kebocoran alfafetoprotein kedalam sirkulasi maternal, menghasilkan peningkatan serum alfa fetoprotein serum maternal (MSAFP). Kupherminc et al. meneliti 44 kasus wanita dengan SC-histerektomi dan menemukan 9 dari 20 plasenta akreta akan mengakibatkan kenaikan MSAFP ( antara 2.3-40.3 kali nilai median (multiple of the median, MoMs) dimana pada kelompok kontrol memiliki MSAFP dalam batas normal (2.0 MoMs). Penelitian sejenis dilakukan oleh Zelop et al. yang menemukan peningkatan MSAFP pada trimester kedua antara (2.3-5.5 MoMs) dari 45% wanita dengan plasenta akreta, tidak terdapat peningkatan nilai MSAFP pada kelompok kontrol. Namun studi-studi berskala kecil lain telah dilakukan dengan hasil tidak terdapat perbedaan yang nyata antara kelompok plasenta akreta dan kelompok tanpa plasenta akreta.

Pendekatan Diagnosis
          Sangat penting untuk menegakan diagnosis plasenta akreta saat asuhan prenatal karena hal tersebut dapat digunakan untuk memilih penatalaksanaan yang efektif dan untuk menurunkan morbiditas. Diagnosis tersebut biasanya didapatkan melalui pemeriksaan ultrasonografi atau MRI. Plasenta akreta harus dicurigai pada wanita yang memiliki plasenta akreta dan riwayat persalinan dengan SC atau riwayat pembedahan intrauterin lain. 

Patofisiologi
          Plasenta akreta diketahui terjadi karena tidak terdapat lapisan nitabuch atau lapisan spongiosa dari desidua. Benurschke dan Kaufmann menjelaskan bahwa kondisi ini adalah konsekuensi dari kegagalan rekonstruksi endometrium atau desidua basalis setelah proses penyembuhan luka insisi SC. Secara histologis biasanya tampak sebagai gambaran trofoblas yang menginvasi miometrium tanpa keterlibatan desidua. Hal ini menjadi masalah saat proses persalinan dimana plasenta tidak akan terlepas dan akan terjadi perdarahan masif.

Ultrasonografi
            Beberapa studi telah meneliti efikasi penggunaan ultrasonografi dalam diagnosis plasenta akreta. Comstock menjelaskan bahwa USG dapat menggambarkan gambar-gambar khusus yang dicurigai sebagai plasenta akreta, diantaranya bentuk yang ireguler dari lakuna plasenta, penipisian miometrium yang ditutupi plasenta, dan kehilangan “clear space” retroplasenta, penonjolan plasenta kedalam vesika urinaria, dan peningkatan vaskularisasi permukaan serosa vesika urinaria, dan aliran turbulensi darah pada lakuna plasenta. Pada studi sebelumnya Comstock et al. mengemukakan bahwa pada usia gestasi 15-20 minggu bila ditemukan lakuna plasenta adalah tanda dari plasenta akreta, dengan sensitivitas 79% dan nilai prediktif positif 92%. Lakuna plasenta digambarkan melalui USG dengan ditemukannya gambaran “Swiss cheese appearance”. Risiko plasenta akreta meningkat dengan jumlah ditemukannya lakuna plasenta, obliterasi retroplasenta (clear space) berhubungan dengan plasenta akreta, namun dengan tingkat sensitivitas sebesar 57% dan positif palsu sebesar 48,4 %. Setelah usia kehamilan 20 minggu sensitivitas temuan tersebut meningkat menjadi 93% untuk nilai sensitivitas temuan lakuna plasenta dan 80% untuk nilai sensitivitas temuan obliterasi retroplasenta. Peneliti menemukan secara USG temuan penonjolan atau perluasan kedalam vesika urinaria. Temuan-temuan yang telah disebutkan sebelumnya (lakuna, obliterasi retroplasenta) tersebut tidak membedakan apakah terjadi perluasan ke vesica urinaria atau tidak. Kebanyakan kasus dengan pemilihan modalitas pencitraan USG tanpa pewarnaan tidak meningkatkan akurasi diagnosis untuk diagnosis plasenta akreta. Oleh karena itu, pada kebanyakan situasi klinis pencitraan USG Doppler jangan dijadikan satu-satunya modalitas diagnostik. Studi retrospektif mengemukakan bahwa pada trimester pertama bahwa bila terdapat kantung gestasi pada segmen bawah rahim berhubungan dengan plasenta akreta, dan hal ini diakibatkan karena terdapatnya bekas luka pada segmen bawah rahim pada wanita dengan riwayat SC sebelumnya. Temuan pada trimester pertama ini dan riwayat SC sebelumnya dapat mengarah pada kecurigaan terjadinya plasenta akreta

Gambar 2. Gambaran Ultrasonografi tanpa pewarnaan. Perhatikan lakuna plasenta yang menonjol (panah) digambarkan sebagai gambaran “Swiss cheese appearance”. Diagnosis dikonfirmasi saat persalinan. p: plasenta, h: kepala fetus, b: vesica urinaria
Magnettic Resonance Imaging
          Beberapa artikel telah menjelaskan penggunaan MRI dalam penegakan diagnosis plasenta akreta. Kebanyakan studi tersebut adalah retrospektif dan sedikit informasi mengenai korelasi patologis. Walaupun kebanyakan studi mengemukakan alasan akurasi MRI untuk diagnosis plasenta akreta lebih baik namun harganya yang sangat mahal membuat MRI relatif sulit dijangkau oleh kebanyakan pasien. Oleh karena itu, keberadaan USG menjadi modalitas pencitraan utama untuk diagnosis plasenta akreta. Namun untuk plasenta akreta posterior USG tidak cukup untuk mendiagnosis plasenta akreta, sehingga harus dilakukan pemeriksaan MRI.

Pendekatan Terapi
          Secara umum diterima bahwa plasenta akreta idealnya diterapi dengan total abdominal histerektomi. Selain itu konsensus yang disepakati secara umum menyatakan bahwa plasenta harus dilepaskan dari tempat implantasinya. Dalam usaha tersebut seringkali menimbulkan perdarahan masif pada plasenta akreta.  Dokter harus berhati-hati jika terdapat plasenta akreta yang fokal namun tidak membutuhkan terapi yang agresif. Lebih baik untuk melakukan pembedahan plasenta akreta dalam setting elektif pada usia kehamilan 36-37 minggu, setelah diketahui bahwa maturitas paru tercapai pada pemeriksaan amniocentesis. Jika paru belum matang dan kondisi pasien stabil, maka persalinan ditunda melalui SC selama 38 minggu atau lebih dini jika terdapat tanda-tanda inpartu.
            Sebuah studi membandingkan histerektomi elektif dengan histerektomi cito. Pada kelompok dengan histerektomi cito memiliki jumlah perdarahan yang lebih banyak disertai hipotensi intraoperatif, dan lebih membutuhkan transfusi darah dibandingkan kelompok dengan histerektomi elektif. Pencegahan komplikasi idealnya membutuhkan tim medis multidisipliner. Pasien dikonseling preoperatif mengenai perlunya dilakukan histerektomi dan membutuhkan transfusi darah. Walau telah dibuat jadwal persalinan dengan histerektomi elektif rencana cadangan juga perlu dibuat untuk melakukan SC dan histerektomi pada kondisi kegawatan. Penting bahwa persalinan harus dilakukan oleh dokter bedah kandungan yang ahli, dan dokter bedah dari spesialisasi berbeda seperti urologi, ginekologi onkologi sebaiknya ada jika diperlukan. Tidak jarang terjadi pembesaran dan peningkatan vaskularisasi pada segmen bawah rahim. Sistoskopi preopertaif dengan penempatan cincin ureter dapat menghindari trauma pada traktus urinarius. pada pusat pelayanan kesehatan kami biasanya kami memasukan kateter urin foley tiga jalur yang memungkinan terjadi drainase dan irigasi vesica urinaria saat pembedahan berlangsung. Pada kondisi dimana identifikasi perlekatan plasenta pada vesica urinaria sulit dinilai, kami memiliki pilihan lain untuk membuat vesica urinaria berdistensi yang bertujuan untuk mengidentifikasi bagian yang terinvasi dan mengosongkan vesica urinaria saat pembedahan berlangsung, dengan mengunakan insisi veritkal akan membuat lapang pandang operasi menjadi optimal. Secara umum insisi vertikal pada uterus akan mempermudah persalinan dan menghindari tempat implantasi plasenta. Jangan melakukan usaha memisahkan plasenta dari dinding uterus. Batas-batas insisi uterus harus mempertimbangkan faktor hemostasis dari pasien, terutama setelah pembedahan total abdominal histerektomi dilakukan. Beberapa ahli menyarankan melakukan histerektomi supravesikal. Pada beberapa kasus dengan keterlibatan segemen bawah rahim yang dilekati plasenta berikutnya juga memerlukan pembedahan ulang untuk membuang bagian cervix uterus. Penting untuk meminimalisir kehilangan darah dan memastikan pergantian darah adekuat. sebagian besar volume perdarahan akan hilang yang diterapi dengan packed red cell (PRC) memiliki resiko DIC. Oleh karena itu, faktor-faktor koagulasi yang hilang karena proses DIC harus segera diganti. Transfusi langsung dari donor akan menurunkan angka kebutuhan tambahan darah dari donor lain. Beberapa pusat pelayanan kesehatan menggunakan cairan untuk mencapai kondisi hemodilasi sehinga tercapai kondisi normovolemik. Peranan dokter anestesi yang berpengalaman yang memiliki skill di bidang anastesi obstetrik tidak terlalu harus ada, dan mereka perlu diikut sertakan dalam penilaian preoperatif. Regional anastesi terbukti aman dalam penatalaksanaan plasenta akreta.

Balon Kateter dan Embolisasi
            Balon kateter dan embolisasi pembuluh darah pelvis menurunkan aliran darah ke uterus dan memungkinkan pembedahan dilakukan dengan lebih mudah, lebih terkontrol, dengan perdarahan lebih minimal. Dua pendekatan berbeda dapat dilakukan diantaranya adalah, pertama menempatkan balon kateter preoperatif pada arteri iliaca interna. Kateter tersebut dikembangkan saat proses persalinan berlangsung. Kedua, pemasangan kateter dengan atau tanpa balon yang dipasangkan preoperatif, dan embolisasi pembuluh darah dilakukan setelah persalinan sebelum histerektomi. Studi yang meneliti kedua cara di atas masih sangat jarang. Terdapat beberapa diantaranya berdesain retrospektif. Levine et al. tidak menemukan fakta bahwa embolisasi pelvis dapat meningkatkan hasil pembedahan. Kidne et al. melaporkan 5 kasus plasenta akreta dengan profilaksis balon kateter hipogastrik profilaktik dilakukan setelah persalinan sebelum histerektomi. Peneliti lain menyatakan baik emboli maupun pengunaan balon kateter sama-sama efektif dan aman. Sebuah studi yang dilakukan Alvarez et al. menemukan bahwa embolisasi elektif menghasilkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan embolisasi cito. Di pusat pelayanan kesehatan kami, kami memasang balon kateter di cabang anterior arteri iliaka interna sebelum pembedahan, setelah persalinan balon kemudian dikembangkan dan embolisasi dilakukan sebelum histerektomi.


Penatalaksanaan Tanpa Histerektomi
            Histerektomi menghilangkan fungsi fertilitas dan berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas, diantaranya trauma pembedahan, kerusakan jaringan yang memerlukan terapi pembedahan lain. Untuk meminimalisir komplikasi dan menjaga fungsi fertilitas dilakukan peninggalan plasenta dalam rahim disertai embolisasi arteri iliaca interna, penggunaan metotrextat reseksi segmen uterus tertentu, pengikatan pembuluh darah plasenta. Beberapa masalah dari penggunaan terapi ini berguna dalam diagnosis plasenta akreta yang tidak ditemukan konfirmasi pada pemeriksaan patologi anatomi. Masalah lain timbulnya perdarahan yang memerlukan intervensi pembedahan atau embolisasi pembuluh darah. Manajemen konservatif juga memiliki risiko infeksi intrauterin yang dapat mengancam jiwa. Manajemen konservatif memiliki peran yang terbatas dalam pemilihan pasien yang masih menginginkan fungsi reproduksi. Telah diketahui bahwa pembedahan yang ditunda bermanfaat ketika ada keterlibatan vesica urinaria. Pasien yang ditawarkan untuk menjalani terapi konservatif harus dikonseling terlebih dahulu mengenai hasil yang tidak dapat diprediksi dan komplikasi yang berat termasuk didalamnya adalah kematian. Mungkin saja terjadi di masa depan terapi konservatif dapat menjadi pilihan utama plsenta akreta namun untuk saat ini pilihan tersebut tidak direkomendasikan untuk terapi utama. Studi-studi yang membahas tentang terapi ini diperlukan untuk memilih wanita mana yang viabel untuk dilakukan terapi konservatif.

Terapi Methotrexate
          Methotrexate adalah antagonis asam folat yang telah digunakan dalam terapi konservatif plasenta akreta. Methotrexate bekerja terutama menekan pembelahan sel secara cepat dan efektif mencegah proliferasi trofoblast. Namun saat ini banyak ahli berpendapat bahwa setelah persalinan plasenta tidak lagi melalukan pembelahan dan metotrekstat tidak dibutuhkan. Musalli et al. melaporkan tiga kasus yang dicurigai plasenta akreta yang diterapi konservatif, 2/3 kasus dapat diterapkan pemberian metotreksat. Dua laporan kasus melaporkan kegagalan terapi konservatif plasenta akreta dengan mengunakan methotrexate. Tidak ada studi berskala besar yang membandingkan kelopok dengan metotrextat dan tanpa methotrexate. oleh karena itu saat ini tidak terdapat data yang cukup meyakinkan methotrexate bermanfaat untuk plasenta akreta.

Keterlibatan Vesica Urinaria
            Vesica urinaria merupakan organ yang paling sering terlibat dibandingkan organ ekstrauterin lain. Keterlibatan plasenta akreta berhubungan secara signifikan dengan tingkat morbiditas. Washecka dan Behling melakukan metaanalisis dari 54 kasus yang dilaporkan dengan plasenta akreta yang disertai keterlibatan vesica urinaria. Mereka menemukan hematuria sebelum persalinan sebesar 31%, walaupun sistoskopi telah dilakukan pada 12 pasien tersebut pemasangan sistoskopi tidak memberikan bantuan dalam diagnosis. Pada 33% kasus diagnosis ditegakan dengan USG atau MRI pada asuhan prenatal, morbiditas maternal tinggi dengan 39 mengalami komplikasi urologi. Diantaranya laserasi vesica uriaria (26%), fistula urinaria (13%), hematuria makroskopis (9%), penurunan kapasitas vesica urinaria. Sistektomi parsial dibutuhkan pada 24 kasus (44%) terdapat kematian maternal sebanyak 3 kasus dan kematian fetus sebanyak 14 kasus. Penatalaksanaan pasien dengan keterlibatan vesica urinaria memerlukan perencanaan perioperatif yang hati-hati dan harus melibatkan uroginekologis, urologis, dan atau ahli onkologi ginekologi. Sistoskopi perioperatif dan penempatan cincin ureter dapat untuk menurunkan resiko kerusakan struktur. Keterlibatan vesica urinaria memerlukan pembedahan vesica urinaria dan pada kasus yang jarang juga pembedahan ureter.
 Gambar 3 Color Doppler plasenta perkreta. Perhatikan vaskularisasi pada dinding vesica urinaria (b). pada saat pembedahan vesica urinaria tidak terlibat . p:plasenta, f: fetus.


Daftar Rujukan
Chou M, Ho E, Lee Y. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound obstet Gynecol 2000;15(1):28-35.
Usta IM, Hobeika EM, Musa AA, Gabriel GE, Nassar AH. 2005. Placenta Previa-Accreta: Risk Factor and Complications.  Am  J Obstet Gynecol ; 193: 1045-9.
Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458-61.

Bagikan Artikel Asik Ini Lewat :

Facebook Google+ Twitter Digg
 
dokter desa 2013 All Reserved, dokterdesa does not provide medical advice, diagnosis or treatment